循证医疗保险监管及支付标准系统

医疗保险监管及支付标准系统以循证医学标准知识库为中心，采用科学、严谨的监测规则和算法对患者就诊过程数据进行分析、运算，并以报表的形式提供给决策者。该系统以卫生部提出的监控常见病、超量开药、合理用药为核心，以地方确定的门诊大病病种和单病种付费监管为主要监控内容。帮助医疗保险监管单位及时发现并终止医生违规医疗行为，保障医保资金安全。系统能帮助监管部门进行责任溯源，促使医院、医生约束医疗行为，提高医疗服务质量，从而实现医疗过程良性循环。

产品特点：

（1） 实用性

研发团队对现有的社保系统的业务及实现模式进行了深入研究，结合国家政策法规和国家卫生计生委公布的的各项诊疗规范和疾病治疗指南，加入创新设计与构思，确保了产品功能设计贴合用户实际需求，解决目前因监控规则不符合实际医疗行为而导致的医疗机构与社保部门的矛盾。

（2）可扩展性

该系统的可扩展性主要体现在两个方面，一方面是医学知识库的可扩展性，另一方面是监控规则的可扩展性。医学知识库及监控规则，可以根据社保业务的实际需要进行适当添加、修改或删减，达到可配置，可管理，可控制的要求。

（3）提高效益

目前医疗违规行为监管大多通过人工实地检查完成，存在时效性差，覆盖面低，人力成本高，问题难发现等缺陷。有了本系统的支撑，可大幅减少漏查，提高效率，极大节省人力成本，提高社会效益。

（4）及时完整的体系

当医疗过程中出现医疗行为违规时，医疗保险监管及支付标准系统可以提供报警等信息反馈，监管部门可及时获知并进行处理，达到规范医疗行为的目的。