医尔康混合型（按项目型支付+DRGs点数）付费监管方案

概述

为缓解老板姓“看病难、看病贵”问题，我国各省市医保局开拓创新，积极探索医保支付改革的方式。目前医保支付方式有按项目型支付、DRGs点数法付费、单病种付费等多种支付方式。本方案解决新的医保支付方式下医保监管的痛点。

本方案解决的痛点

1.按项目型支付存在“不合理用药、不合理检查、不合理治疗、不规范收费”等违规骗保现象。

2.DRGs点数法付费等欺诈骗保。如低标准住院（如门诊体验转嫁住院、无指征住院等）、挂床住院、叠床住院、冒名住院、高套病种、分解住院等。

产品架构

方案优势

1.方案应用成效在全国遥遥领先，医保违规发现率普遍在5%以上，且违规判定准确率高达99%以上，可以不经人工复核即可直接进行扣款处罚。

2.国内首个最为全面的针对混合型支付方式的整体解决方案，方案全面兼容项目付费、总额预付、点数法、DRGs、病种分值付费等多种支付方式监管。

3.国内同行业中唯一同时掌握“三合理一规范”、“医疗物价”核心知识库和医保智能审核引擎的产品，并拥有完全自主知识产权。

4国内首个可快速交付的产品。可将项目实施周期从过去的180天缩减到最短3天，使产品在全国各地快速部署、快速落地成为可能。

方案价值

1.全面监管多种支付方式，全方位打击欺诈骗保现象，守护医保基金安全。

2.大数据分析，智能预算医保支付，实行医保基金“计划经济”，有效减少医保基金“赤字”现象。